Ansökan om LTA pumpstation

KUNDUPPGIFTER

Namn

Personnummer / organisationsnummer

Folkbokföringsadress (om annat än nedan)

Postnummer och ort

E-postadress

Telefonnummer

Jag är

Fastighetsägare Arrendator Annat

Om du angett "Annat" i fältet ovan, fyll i här

ANSÖKAN GÄLLER FÖLJANDE FASTIGHET

Fastighetsbeteckning

Gatuadress

Postnummer och ort

INFORMATION OM FASTIGHETEN

Fastigheten har utvändigt spygatt (brunn i källartrappa alt i garagenedfart)

Ja Nej

BEHANDLING AV UPPGIFTER ENLIGT GDPR

Jag medger att mina personuppgifter / företagsuppgifter får registreras för diarium, handläggning, debitering och arkivering enligt GDPR.